Esta garantía puede ofrecer un apoyo económico importante para el asegurado al que le conceden una
incapacidad y ve mermada su capacidad de trabajar. Sin embargo, el reconocimiento de una incapacidad
por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) no implica automáticamente que la aseguradora
deba pagar.Para saber si puedes cobrar el seguro de vida cuando te conceden una incapacidad permanente hay que
revisar tres cuestiones: qué tipo de incapacidad cubre la póliza, cómo está definida en la misma y
cuándo se produjo la incapacidad.
1. ¿Qué incapacidad permanente cubre el seguro de vida?
La cobertura depende de las garantías contratadas. No basta con que el producto se denomine
«seguro de vida»: debe incluir la incapacidad en cualquiera de sus grados de forma expresa y hay que
comprobar su alcance, el capital asegurado y las condiciones aplicables.
Existen tres tipos de incapacidades permanentes según el INSS:
- Incapacidad permanente total.
Impide realizar todas o las tareas fundamentales de la profesión habitual, pero permite dedicarse
a otra. Por este motivo es difícil encontrar una póliza que cubra este tipo de incapacidad. - Incapacidad permanente absoluta.
Inhabilita para toda profesión u oficio. Es la más habitual en pólizas de seguro de vida. - Gran invalidez.
Además de ser una situación en la cual el afectado está inhabilitado para realizar toda profesión
u oficio, requiere la asistencia de terceras personas para realizar las tareas y acciones habituales
de la vida diaria, como desplazarse, comer, asearse, etc.No es habitual encontrar esta cobertura en seguros de vida, pero el asegurado al que se le concede
este tipo de incapacidad tiene derecho a cobrar la incapacidad permanente absoluta.
2. La definición contractual y la resolución del INSS
Es muy importante conocer que la póliza de seguro puede definir la incapacidad permanente de forma
autónoma respecto de las categorías de la Seguridad Social. No es lo habitual, pero la aseguradora
puede remitirse al reconocimiento del INSS o establecer requisitos propios, siempre que dichos
requisitos al margen del INSS consten con una redacción clara, precisa y comprensible para el
asegurado y sean aceptados, mediante su firma, por este.
La resolución administrativa es una prueba relevante, pero su efecto sobre la cobertura depende de
lo pactado en el seguro. Si existe una remisión al INSS, habrá que examinar su alcance junto con el
resto del contrato. Si se utiliza una definición propia, deberá contrastarse su contenido con el
estado médico del asegurado.
Sin embargo, esto no permite a la compañía imponer cualquier interpretación de lo que estime que es
una incapacidad permanente. Las condiciones particulares y generales deben analizarse conjuntamente;
una restricción escondida entre multitud de cláusulas, no aceptada con la firma del asegurado o
contradictoria con la garantía ofrecida en las condiciones generales puede ser discutible e, incluso,
inaplicable.
Este tipo de situaciones debe ser revisado en profundidad por un abogado especialista.
3. ¿Cuál es la fecha del siniestro? ¿La fecha de la resolución que concede la incapacidad o la de la enfermedad incapacitante?
Una sentencia del Tribunal Supremo, de 31 de enero de 2023, establece una doctrina fundamental para
los seguros de vida con garantía complementaria de incapacidad derivada de enfermedad. Como regla
general, salvo pacto válido distinto, el siniestro se sitúa en la declaración administrativa
(resolución del INSS) o judicial (sentencia firme) de incapacidad. La enfermedad previa es normalmente
su causa, no el riesgo asegurado.
Sin embargo, existe una excepción: la fecha puede retrotraerse al momento en que la enfermedad o sus
secuelas ya se habían manifestado como permanentes e irreversibles y determinantes de la incapacidad
cubierta. No basta con acreditar una enfermedad, una baja laboral o un diagnóstico anterior; debe
probarse que aquella situación incapacitante y permanente ya estaba presente con anterioridad a la
resolución del INSS.
Y esto es crucial, porque puede darse el caso de que el INSS reconozca la incapacidad después de
finalizar la cobertura de la póliza, pero todavía puede existir derecho a reclamar cuando los informes
médicos acreditan que la incapacidad asegurada ya era irreversible mientras el contrato estaba vigente.
La prueba clínica y, cuando sea necesaria, una pericial resultan decisivas.
4. ¿Qué hacer si la aseguradora rechaza la indemnización?
Si te encuentras en una situación en la que se te ha concedido una incapacidad permanente y la
aseguradora rechaza el pago alegando que no se cumplen los requisitos establecidos en el seguro,
reúne la póliza completa, las condiciones particulares y generales, la resolución del INSS, los
informes médicos, el cuestionario de salud y la carta de rechazo.
Con esta documentación podemos determinar si la exclusión tiene fundamento o no.
Si el seguro está vinculado a una hipoteca o préstamo, también habrá que comprobar quién figura como
beneficiario y qué capital corresponde. El importe puede destinarse a amortizar deuda según lo pactado.
5. Conclusión: revisa tu póliza antes de aceptar el rechazo
En Alure Abogados analizamos la documentación médica y los motivos de rechazo para
valorar la viabilidad de la reclamación.
Si tu aseguradora no paga la indemnización por incapacidad permanente, contacta con
Alure Abogados para estudiar tu caso. ¡Te esperamos!
